Gallenblasensteine finden sich in ca. 15 Prozent der Bevölkerung, abhängig vom Alter, Geschlecht und ethnischer Zugehörigkeit. Patienten mit Gallenblasensteinen können zunächst asymptomatisch sein aber 15-26 Prozent entwickeln im Verlauf biliäre Koliken. Patienten mit Gallenblasenkoliken haben ein Risiko von 2-3 Prozent, schwere Komplikationen durch Wanderung der Steine in den Gallengang zu bekommen. Komplikationen sind ein Verschluss der Gallenwege mit Ausbildung einer schweren Sepsis, Bauchspeicheldrüsenentzündung und einer Gallenblasenentzündung. Die meisten Gallengangssteine bilden sich in der Gallenblase und wandern in den Gallengang. Dennoch kann es sowohl vor als auch nach einer Gallenblasenentfernung zu einer Neubildung von Steinen in den Gallengängen kommen. Die maßgebliche Bedeutung der Endoskopie (ERCP) besteht darin, die durch Steine verursachte Obstruktion zu beheben.

Gelingt das nicht, muss durch ein operatives Verfahren ein effektiver Gallefluss gewährleistet werden. Bei Patienten mit gleichzeitig vorliegenden Gallenblasen und Gallengangssteinen ist ein "therapeutisches Splitting" (endoskopische Gallengangssteinentfernung und laparoskopische Cholezystektomie) heute in Deutschland der Standard. Gallengangssteine, die während einer intraoperativ durchgeführten Darstellung der Gallenwege diagnostiziert werden, werden in der Regel postoperativ mittels endoskopischer Verfahren wie der ERCP entfernt. Die Komplikationsraten und die Letalität der offenen Gallenblasenentfernung mit gleichzeitiger Sanierung des Gallenganges steigen altersabhängig bis auf 10 Prozent. Die Rate an zurückgelassenen Steinen liegt bei 1-3 Prozent, so dass sich Patienten mit kleinen Steinen besonders für das "therapeutische Splitting" eignen. Treten kurz nach einer laparoskopischen Cholezystektomie Schmerzen im Abdomen und erhöhte Temperaturen auf, so ist die Ursache häufig eine Galleansammlung in der freien Bauchhöhle, deren Grund eine Leckage des Ductus cysticus Stumpfes ist. Die bevorzugte Therapie ist ein Verschließen der Leckage durch einen minimalen Eingriff, indem endoskopisch eine

Plastikprothese in den Gallengang implantiert wird, was nach 2-4 Wochen zum Verschluss der Leckage führt.

Zum endoskopischen Management der Therapie bei Gallengangssteinen gehört die endoskopische Sphinkterotomie (Aufschneiden der sogen. Papille, in die der Gallengang in den Dünndarm mündet). Abb. 1 Vor der Einführung der Sphinkterotomie 1974 mussten alle Gallengangssteine operativ entfernt werden, mit entsprechenden Komplikationen und verlängerten Krankenhausaufenthalten. Die endoskopische Untersuchung ist in geübten Händen in > 90 Prozent erfolgreich, mit einer Letalität < 0,1 Prozent ein risiko- – und komplikationsärmeres Verfahren als das operative Vorgehen. Nach erfolgreicher Sphinkterotomie kann die Entfernung von unkomplizierten Steinen (Größe < 10 mm) aus dem Gallengang bei 80-95 Prozent der Patienten erreicht werden.

Größere Steine (> 15 mm) sind schwieriger zu entfernen. Eine Vielzahl an Techniken zur Erleichterung der Gallengangssteinentfernung ist verfügbar, einschließlich einer mechanischen Zertrümmerung und einer Fragmentierung der Steine mittels einer Laserfaser. So genannte festimpaktierte Steine werden in der Regel in der "Mother-Baby-Technik" unter Einsatz des Lasers therapiert (Abb. 2). Hierbei wird ein zusätzliches ultradünnes Gerät in den Gallengang eingeführt, um unter Sicht die meist sehr schwierig zu lokalisierenden Steine unter zur Hilfenahme des Lasers zu zertrümmern. Die Erfolgsrate unter Einbeziehung dieser technischen Hilfsmittel liegt bei 95-98 Prozent, d. h. nur 2-5 Prozent aller Gallengangssteine können endoskopisch nicht entfernt werden.

Gelingt es auf endoskopischem Wege nicht aufgrund von Voroperationen die Papille zu erreichen, ist ein Zugang von außen durch die Leber in den Gallengang (perkutaner transhepatischer Zugang) eine Alternative. Große Gallengangssteine können mit den gleichen Fragmentationsmethoden zerkleinert und entfernt werden wie bei dem beschriebenen Zugang zur Papille. Die Erfolgsrate liegt hier ebenfalls bei 90-98 Prozent.




Die laparoskopische Gallenblasenentfernung ist die Behandlung der ersten Wahl bei symptomatischen Gallenblasensteinen. Bei gleichzeitigem Vorliegen von Gallengangangssteinen sollte bei Patienten mit Verschluss der Gallenwege und drohender Sepsis vor der laparoskopischen Cholezystektomie eine ERCP mit Sanierung der Gallenwege durchgeführt werden. Diagnostizierte Steine während der OP können postoperativ endoskopisch leicht entfernt werden.

Eine Routine ERCP vor einer laparoskopischen Cholezystektomie ist nicht gerechtfertigt, da die Ausbeute an Gallengangssteinen bei fehlenden Risikofaktoren gering ist.